Inmigración y Salud

Por Pilar Estébanez
Directora del Master de Medicina Humanitaria y Fundadora de Médicos del Mundo

En la actualidad, y debido al aumento de la brecha entre Norte y Sur, entre países ricos y países pobres, las migraciones internacionales se encuentran en los niveles más altos de la Historia y es improbable que se reduzcan en el futuro cercano si las condiciones sociales, económicas y políticas de los países del Sur continúan empeorando como hasta ahora.

Se estima que alrededor de 150 millones de personas residen fuera de su país de nacimiento, ya sea como inmigrantes “voluntarios” o “forzados”. En concreto, la mayoría de los países de la Unión Europea se están enfrentando al desafío de tratar con números crecientes de ambos grupos, inmigrantes y buscadores del asilo, que pueden caer con relativa facilidad en una situación de vulnerabilidad social y que, por ello, necesitan que sus derechos fundamentales, sobre todo necesidades humanitarias básicas como la salud, sean garantizados por los estados europeos.

En España, los inmigrantes constituyen ya el 8% de la población y tienden a aumentar su presencia porcentual en los siguientes decenios. Vienen y se quedan mayoritariamente, y los cambios sociales y económicos que están imponiendo son imparables. Uno de esos cambios es, sin duda, el traslado de la presión demográfica existente en sus países de origen a los países receptores debido a su enorme potencial reproductivo. Impactando de manera determinante en las dinámicas demográficas muy ralentizadas de los países ricos que les acogen, y que se caracterizan por su baja mortalidad y su baja natalidad.

Así, la tendencia de crecimiento negativo poblacional que se registraba en España en los últimos años y el consecuente envejecimiento acelerado de la población se ha visto revertido, recientemente, debido al sensible aumento de nacimientos de españoles hijos de inmigrantes. Por lo tanto, la nueva situación sociodemográfica del Estado español, vinculada a la incorporación de poblaciones inmigrantes, requiere mejorar el conocimiento de su estado de salud y determinar las prioridades preventivas y asistenciales.

Cuando los inmigrantes acceden a un país con mayor nivel de desarrollo comienzan a interactuar en ellos los factores nuevos propios de las sociedades ricas (dieta, sedentarismo, etc.) junto con otros no comunes a la población general sino más bien sujetos a las circunstancias de precariedad que afectan con especial intensidad a este colectivo (trabajo arriesgado, hacinamiento, prostitución, desadaptación social, etc.). Esto implica que el salto migratorio no suele repercutir, con esencial nitidez, en las mejoras del nivel de salud de los inmigrantes ni de una manera clara en sus expectativas de supervivencia. Desde luego, muy difícilmente serán asimilados al nivel de salud medio de la población autóctona, y persistirán las desigualdades de salud que ya tenían asumidas en sus países de origen con respecto a la población del mundo próspero. Podemos afirmar que, por lo general, son las segundas generaciones, es decir los hijos de los que inmigraron, quienes con mayor claridad disfrutarán de los beneficios del desarrollo en materia de salud, siempre que los procesos que se derivan de la integración social, como la escolarización, se hayan producido adecuadamente.

Conviene, por tanto, insistir en la necesidad de incrementar el interés entre los Médicos de Familia en el estudio de los niveles de salud por grupos de población en situación de precariedad, y muy especialmente en la población inmigrante. Este esfuerzo se convertiría, en fin, en una herramienta fundamental para trabajar por la disminución de las desigualdades en salud.

El sistema sanitario debe ser flexible y discriminar positivamente a aquéllos que más lo necesitan. Debe ofrecer más, y más adecuadamente en sus características particulares a aquéllos grupos de la población que más necesidades de salud tengan. Existe una paradoja curiosa en salud pública que demuestra que cuando se pone en marcha una intervención sanitaria quienes más la aprovechan no suelen ser los que más la necesitan. Una manera práctica de solventar esta situación, en el caso específico de los inmigrantes, sería que los programas prioritarios sanitarios, o sociales, que se pusieran en marcha se dirigieran a los problemas que este colectivo presenta con mayor intensidad o mayor frecuencia que el resto de la población (patología derivada de la precariedad laboral, del hacinamiento, del desarraigo, etc.).

No cabe duda de que la propia decisión de emigrar es, en sí misma, una fuente inagotable de riesgos para la salud y el bienestar. Ya que la inmigración es un fenómeno imparable y, aún, necesario para nuestras sociedades acomodadas, es necesario realizar todos los esfuerzos posibles, tanto desde el punto de vista político como profesional, para garantizar que los derechos de los inmigrantes sean respetados y su integración se haga efectiva en plena armonía social, cultural y sanitaria. Es una condición que transciende la ética y la deontología médica y entra de lleno en la búsqueda necesaria de la justicia social.

España posee una de las legislaciones más avanzadas, en protección de la salud y asistencia sanitaria para la población inmigrante, de todas cuantas encontramos en Europa. La Ley de Extranjería reconoce que “los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón municipal en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españole”, y que “los extranjeros, cualquiera que sea su situación administrativa, tienen derecho a los servicios y prestaciones sociales básicas”. Significa esto que, independientemente de su situación administrativa (regular o irregular) los inmigrantes tienen derecho a la misma asistencia sanitaria y a las mismas prestaciones que los españoles en el Sistema Público de Salud. Este logro social fue fruto, entre otros, del trabajo de sensibilización que durante años ejercieron ONG’s y otros movimientos sociales.

En la realidad observamos que, a pesar de esto, la accesibilidad al sistema sanitario, está dificultada para los extranjeros y no se realiza en términos de igualdad respecto a la población española. En ocasiones los límites al acceso los marca el propio inmigrante que, considerando su situación de irregularidad administrativa, prefiere obviar los trámites de identificación que exige la legislación para de esta manera eludir un eventual expediente de expulsión y repatriación, al que está expuesto por su propia condición de indocumentado. Esto le aleja del sistema sanitario, le excluye, de nuevo, de los cuidados básicos de su salud, y le priva de los beneficios que la propia legislación española le garantiza.

Existen otras trabas al acceso que dependen del propio inmigrante y sus circunstancias. Los procesos de reconocimiento de la propia condición de enfermo y de la búsqueda de atención se encuentran muy influidos por cuestiones culturales y creencias religiosas. Algunas religiones que defienden la preeminencia del varón en la relación de roles sociales y familiares limita sobremanera la decisión autónoma de la mujer en la búsqueda de atención. La propia pobreza se caracteriza por un importante desconocimiento de principios y prácticas preventivas para la salud y frena la búsqueda de la atención. Los límites que implica la lengua para una gran parte de la población no hispana, tanto para el acceso como para cada paso del proceso de atención, merece una consideración realista. Hay que considerar, también, que muchos inmigrantes no han tenido anteriormente contacto alguno con un sistema de salud estructurado y desconocen los derechos y deberes elementales del usuario en nuestro sistema. Todas estas cuestiones suponen barreras reales en la atención a este colectivo que, consideradas desde el punto de vista de la flexibilidad que exige la equidad en la atención, merecen un esfuerzo adicional del sistema sanitario y de los profesionales de la salud para vencerlas.

Por consiguiente, la salud en la inmigración debe ser considerada como una de las maneras de promover la participación ciudadana y la inclusión de los extranjeros en los países de acogida. Además, la necesidad de establecer o mejorar la relación intercultural, entre las culturas del país origen y del país receptor, es esencial para promover la implicación activa en la atención sanitaria y la promoción de la salud, tanto en el nivel individual como comunitario. De hecho, el conocimiento del idioma y la mediación intercultural también son importantes para prevenir la desconfianza hacia las autoridades, particularmente en el caso de las personas que han sufrido torturas en sus países.

El cuidado de la salud puede entenderse, además, como una vía de entrada hacia otros recursos de integración. Y es que, ciertos extranjeros (particularmente las mujeres) pueden capacitarse como promotores comunitarios en la prevención y el cuidado de la salud, dentro de sus grupos étnicos o nacionales. Por otra parte, a través de los encuentros con los agentes sanitarios, los inmigrantes y refugiados pueden conocer otros recursos necesarios para la buena salud y la integración (servicios sociales, oportunidades del empleo, asesoramiento jurídico, etc.).

Por otra parte, el sistema sanitario debería tener en cuenta la atención de enfermedades específicas y prioridades en salud de las poblaciones inmigrantes. La salud de los inmigrantes está condicionada por dos contextos: premigratorio y postmigratorio. En muchos casos, el primer contexto es producto de una sociedad con menor grado de desarrollo humano, con enfermedades endémicas (como tuberculosis, hepatitis, leshmaniasis), así como otras debidas a factores socioeconómicos (como el hacinamiento, la falta de nutrición adecuada, etc.). El segundo contexto es el de las condiciones en la que muchos de ellos se ven forzados a vivir y/o trabajar en el país de recepción, que pueden generar problemas sanitarios ligados a la pobreza y la exclusión. Las herramientas a utilizar en materia de salud serán diferentes para cada uno de estos contextos. Atendiendo a la situación premigratoria, la inclusión de una política de control de enfermedades y de salud primaria en los propios países de emigración, mediante la cooperación al desarrollo. Con respecto a la postmigratoria, desarrollo de campañas de sensibilización, informativas, proyectos de desarrollo social para prevenir la exclusión y erradicar la pobreza, apoyo psicológico.

Todo ello sin olvidar que, en el caso español, diversos estudios han destacado la prioridad de algunos aspectos en lo relacionado con la salud de las poblaciones inmigrantes:

En primer lugar, un aspecto muy importante se refiere a la salud mental de los inmigrantes. La hipótesis más razonable es que las difíciles condiciones sociales, unidas estrechamente a los aspectos vinculados a la inmigración por causas económicas, pueden dar lugar a duelos complicados que influyen negativamente en la salud mental de estas poblaciones. Algunas revisiones recientes concluyen que la inmigración no produciría por sí misma un incremento del riesgo de presentar enfermedades mentales, sino que éstas se vincularían sobre todo a experiencias de adaptación durante el proceso migratorio. En un estudio realizado en Barcelona sobre población marginal en el año 1997 que incluía inmigrantes económicos, se detectó que el 48% de los hombres inmigrantes y el 65,7% de las mujeres declaraban un estado de salud regular, malo o muy malo, cifras superiores a las obtenidas en población general en el mismo territorio. Además, un 52% de los inmigrantes declaraba una elevada utilización de los servicios de salud (visita al médico en el último mes) y un elevado número de trastornos crónicos, entre ellos depresiones, declaradas en un 58% de los casos.

En segundo lugar, hay que considerar muy especialmente las necesidades de salud materno-infantil, dado el incremento de natalidad de las madres de origen extranjero, el aumento de embarazos adolescentes en jóvenes inmigrantes, y la progresiva feminización del fenómeno migratorio. El Programa de Atención a la Maternidad a Riesgo, dirigido por la Asociación Salud y Familia, constató que en Cataluña, de las 2.578 mujeres atendidas en el subprograma de financiamiento de la interrupción voluntaria del embarazo durante el año 2000, el 40% eran extranjeras. En 1992 esta cifra era del 17% (sobre un total de 718 mujeres). Por otro lado, un estudio más reciente realizado en la Comunidad de Madrid concluye que la tasa de interrupción del embarazo en las mujeres inmigrantes es, con 34 por 1.000, cinco veces superior a la de las españolas. Dificultades materiales y de acceso a los servicios de planificación familiar y connotaciones socioculturales estarían también en el trasfondo de la cuestión.

Otro punto clave a considerar por su gravedad es el problema de la salud bucodental. Algunos de los datos recopilados en el área de pediatría, plantean la elevada frecuencia de los trastornos de la salud bucodental en los niños inmigrantes. Otros trabajos, que también han abordado esta cuestión, identifican un déficit en la higiene dental en algunos niños inmigrantes, así como alteraciones en sus hábitos alimentarios. Algunos de estos aspectos se vinculan a ciertas costumbres, como comer golosinas en exceso o mojar los chupetes de los recién nacidos con azúcar para que se tranquilicen, hechos que no hace muchos años resultaban habituales en amplios sectores de nuestra sociedad. Partiendo de los datos disponibles en los servicios de odontología de atención primaria de la red pública, se evidencia que las limitadas prestaciones ofrecidas en este ámbito determinan que los colectivos de inmigrantes con mayores carencias sociales y económicas no puedan resolver sus necesidades de salud bucodental, tal como ocurre con la población autóctona con limitación de recursos económicos.

También se necesita un control de los problemas relacionados con las coberturas vacunales de la población infantil de origen extranjero. Recientemente, se han detectado déficit de coberturas o de los documentos justificativos de haber recibido las vacunas pertinentes, en niños procedentes de diversos colectivos de inmigrantes. En este sentido, algunos de los protocolos, determinan que cuando no se puede verificar el estado vacunal de los niños debe realizarse una actualización completa de su calendario de vacunaciones.

Asimismo, el sistema sanitario español debe valorar el considerable incremento de los casos de tuberculosis. En España la proporción media de inmigrantes con tuberculosis es del 2,5% para el conjunto de la población pero, en determinadas regiones, con una mayor inmigración, la proporción de enfermos con tuberculosis alcanza cifras de hasta un 32%. De hecho, en algunas zonas de nuestro país, en los últimos años se observa un descenso de los casos de tuberculosis en la población autóctona y un aumento en las personas inmigrantes, que justificaría la realización de un seguimiento de las tendencias epidemiológicas según las zonas de procedencia.

Finalmente, también hay que actuar sobre el progresivo incremento relativo de los casos de Sida. De los casos notificados, más del 97% se han diagnosticado en personas nacidas en España, lo que demuestra que, hasta ahora, esta epidemia se ha producido fundamentalmente por transmisión autóctona del VIH. Sin embargo, a pesar de que la inmigración no ha modificado la epidemiología del Sida en nuestro país, en los últimos años se observa un número creciente de notificaciones entre personas de otros países, especialmente entre las de origen africano y portugués. Por otra parte, como consecuencia del tráfico ilegal de personas, un buen número de inmigrantes ejercen la prostitución, con prácticas que podrían ser de mayor riesgo que las de la población autóctona. Si bien en algunos trabajos se evidencia un aumento de la frecuencia de algunas infecciones de transmisión sexual en inmigrantes (hombres y mujeres que ejercían la prostitución) al compararlos con la población autóctona con la misma conducta de riesgo, las tasas de infección por el VIH fueron similares en ambos grupos.

En resumen, el perfeccionamiento de la asistencia sanitaria a los colectivos inmigrantes no sólo es una obligación legal y moral del Estado con todos sus ciudadanos (documentados o no), también se trata, en este caso, del pago de una cuenta pendiente de los países del Primer Mundo con la terrible situación en que viven millones de personas en el Tercer Mundo. Con esas personas de distintas razas, edades, nacionalidades y culturas que se ven obligadas a abandonar sus hogares, muchas veces poniendo en riesgo su vida, sólo por conseguir algo tan asequible para nosotros como una vacuna, un tratamiento médico o, simplemente, alguien con los recursos y los conocimientos suficientes para poder ayudar.